Way too fast......

已經用google協作平台在紀錄一些筆記有一段時間了，
（題外話：協作平台真的很適合用來寫筆記，因為可以不用自己一項項歸類）
有在用協作平台的人可能會知道，
在裡面有一個邊欄設定是「倒數」的功能，
可以讓你設定重要的事件倒數。
之前開始使用的時候，我設定了一個事件，



這兩天真的是越看越心驚啊！
還記得剛退伍那一天，面對即將要變成住院醫師那種戰戰兢兢的恐懼感......
結果現在一年一下子就快結束了！
這一年當然學到很多東西，但是，我成長的足夠嗎？

接下來的日子，要繼續努力......

What should a family physician know about liver transplantation?

這個月在外科病房訓練，常常在想一個問題：一個家庭醫師，對於絕對不可能去碰的技術和領域，究竟應該要瞭解哪些重點呢？畢竟像我這個月所在的肝腎移植病房，像肝臟、腎臟移植這一類的手術是我們所不會去執行的，而在術前的評估、術後的照顧，也有很多是需要專業的移植團隊來介入的，但是，就家庭醫學的終極理念：Every family has a family doctor來說，每位家庭醫師也應該要對這些議題有認識才對。剛好在跟葉啟娟醫師討論的時候他提到了一篇專門寫給一般醫師的肝臟移植指引，就順手找來一讀：
Adult liver transplantation: what non-specialists need to know. BMJ 2009;338:b1670.

裡面提到的重點大概包括：
-誰需要換肝？
-換肝前應該如何評估？
-病人一般需等待多久才能換到？
-手術如何進行?
-術後常見的併發症有哪些？
-一般醫師對於這些病人應該如何處置

最後這一段，作者大概舉出一些重要的事情，包括：要特別小心藥物與排斥用藥的交互作用（如在血脂控制上使用和calcineurin inhibitor不會交互作用的Pravastatin）、更積極的血壓控制、考慮流感病毒和肺炎鏈球菌的疫苗注射、永遠要小心敗血症的發生並留心因抗排斥藥物而不明顯的感染症狀、腎功能的注意（避免脫水及腎毒性藥物）、建議病人減少陽光曝曬及定期進行乳癌、子宮頸癌和大腸癌的篩檢等等。

讀完這篇文章，我好像有一點懂我們應該要注意什麼了：其實家庭醫師要做的，除了治療病人之外，諮詢以及適當的把關更是重要的功能，當一個病人來到我們的門診時，病人可能會問的問題，以及這類移植術後的病人可能會碰到的常見問題的診斷和初步處置，就是身為一個家庭醫師應該要具備的本職學能。

開始一般醫學訓練已經超過一個半月了，有的時候會疑惑為什麼要有這樣的course，尤其像是外科的訓練，對我們的幫助究竟在哪裡呢？或許這就是一個解答，一個努力的方向。

Pulmonary embolism: is D-dimer really sensitive enough?

上個禮拜在急診看到一個80歲的病人，主訴是連續兩個禮拜越來越嚴重的exertional dyspnea，不過神奇的是，他一開始覺得不舒服的時候，並沒有去門診或急診掛號，他做的第一件事情是：去醫院安排自費全身健檢 @@ 不過全身健檢還真的讓他查出了東西：


有看出端倪來嗎？左邊有一個wedge-shape filling defect，加上left pulm. a.整個都塞掉了，於是他拿著健檢做的片子來到我們醫院求診......

雖然已經知道是PE的診斷了，後續就沒那麼困難了，我只是在想：如果今天這個病人直接去門診或是急診，我們能從哪裡看出pulmonary embolism的可能性呢？回頭去看PIOPED II (Prospective Investigation Of Pulmonary Embolism Disease II)的建議：
PE的病人症狀以dyspnea為最大宗(76%)，其他常見的包括peuritic chest pain(66%)、cough(37%)、hemoptysis(13%)等等。但是重要的是下面這一句話：S/S of PE are neither sensitive nor specific!
昏倒，那該怎麼辦呢？

找了找，2006年JAMA曾經登過這麼一篇文章：
Effectiveness of Managing Suspected Pulmonary Embolism Using an Algorithm Combining Clinical Probability, D-Dimer Testing, and Computed Tomography. (JAMA 2006; 295:172-179.)
在荷蘭做的多中心隨機分派的臨床試驗，經由dichotomatous pretest probability assessment分為PE likely和PE unlikely之後，PE likely組直接進行CTA檢查，PE unlikely先測D-dimer，D-dimer>500的人才做CTA去診斷，反之則排除PE的診斷。在3306個受試者當中，有97.9%的病人用這樣的model可以正確的被診斷。

總而言之，當你真的懷疑他可能有PE，卻又找不出證據的時候，除了直接切CT以外，你還有其他的選擇......最後送上這個病人的CXR，其實可以看得到lesion呢!

ketamine-abuse and cystitis: is there any correlation?

最近幾天在急診看到了兩個case，
都是ketamine使用的患者主訴泌尿道症狀，
剛好值班的主治醫師提到過去在美國唸書的時候，
這樣的case也是屢見不鮮，不知道這兩者之間有沒有什麼關係

回來之後稍微搜尋了一下，發現真的有人publishe過相關的主題：
The destruction of the lower urinary tract by ketamine abuse: a new syndrome?
2007發表在Urology的文章，其中紀錄了9個病人的case series，所有的病人都有serious ulcerative cystitis。
Ketamine-associated ulcerative cystitis: a new clinical entity.
2008香港學者發表在BJUI的文章，case數量更多達到59人，全部都有下泌尿道症狀（dysuria、frequency等）其中也有絕大多數有cystitis及contracted bladder的表現。

特別的一點是，在這兩篇文章內都提到，雖然這些ketamine-abuser一開始來就診的表現都像是UTI，但是在U/A裡面可以發現並沒有細菌，只有大量的WBC，U/C則是都沒有培養出來，因此或許ketamine的使用真的會引起下泌尿道的發炎反應。目前這方面的機轉還不清楚，還有待後人的研究了。

下一次看到沒有細菌的pyuria，你會不會想到眼前的病人可能有ketamine成癮的問題呢？

FAST in trauma patients

現在的超音波發展日新月異，在急診超音波的領域也有很多新的進步，
過去對於創傷病人我們都說要作所謂的FAST(Focused Abdominal Sonography for Trauma)
到後來慢慢發展出e-FAST, FASTER
不過對於一個醫生來說，腹超的功力應該還是最重要的，
所以FAST的技巧仍然是其中最重要的部份。

在sonography上，顯示為白色的東西包括了fluid、parenchyma、fat、gas、calcification/stone
而FAST的目的基本上就是利用超音波的特性，用一個系統性的方法來偵測體內fluid的出現，
不管是pericardia effusion/hemorrhage或是ascites/abd. hemorrhage

下面的圖示就是FAST操作的幾個view：


1.劍突下界面（subxiphorid view）：以心臟及心包膜為主。


2.右側肋間側面（right intercostal oblique view）：以肝臟及Morison's pouch為主。
3.右上腹區冠狀面（coronal view of RUQ）：以肝及腎臟間為主。


4.左側肋間側面（left intercostal oblique view）：以肋膜積水後腹膜腔積水、腹膜積水、脾腎受傷。
5.左側腹部界面（coronal view of LUQ）：以脾、腎為主。


6.恥骨上界面（suprapubic view）：以腹腔內液體及孕婦為主。


超音波是一個高度operator-dependent的檢查，因此掌握了原則之後，
還是要多多找機會實戰，才能夠真的精通而成為診斷的得力工具吧～

The route that is long and lonely

「家醫科？家醫科是做什麼啊？」
這幾乎是每一個聽到我要走家醫的圈外人必定會問的問題。
「家醫科？！很開心嘛你！」
圈內人則大多是這樣的反應。

對於前者，我沮喪的發現自己花了一番唇舌之後，
對方幾乎都還是不甚瞭解；
至於後者，我則只能苦笑以對…

向人解釋家庭醫學在做什麼，目前是件困難的事。
希望三年後，能很有自信的找到不同的、堅定的答案。