Pulmonary embolism: is D-dimer really sensitive enough?

上個禮拜在急診看到一個80歲的病人，主訴是連續兩個禮拜越來越嚴重的exertional dyspnea，不過神奇的是，他一開始覺得不舒服的時候，並沒有去門診或急診掛號，他做的第一件事情是：去醫院安排自費全身健檢 @@ 不過全身健檢還真的讓他查出了東西：


有看出端倪來嗎？左邊有一個wedge-shape filling defect，加上left pulm. a.整個都塞掉了，於是他拿著健檢做的片子來到我們醫院求診......

雖然已經知道是PE的診斷了，後續就沒那麼困難了，我只是在想：如果今天這個病人直接去門診或是急診，我們能從哪裡看出pulmonary embolism的可能性呢？回頭去看PIOPED II (Prospective Investigation Of Pulmonary Embolism Disease II)的建議：
PE的病人症狀以dyspnea為最大宗(76%)，其他常見的包括peuritic chest pain(66%)、cough(37%)、hemoptysis(13%)等等。但是重要的是下面這一句話：S/S of PE are neither sensitive nor specific!
昏倒，那該怎麼辦呢？

找了找，2006年JAMA曾經登過這麼一篇文章：
Effectiveness of Managing Suspected Pulmonary Embolism Using an Algorithm Combining Clinical Probability, D-Dimer Testing, and Computed Tomography. (JAMA 2006; 295:172-179.)
在荷蘭做的多中心隨機分派的臨床試驗，經由dichotomatous pretest probability assessment分為PE likely和PE unlikely之後，PE likely組直接進行CTA檢查，PE unlikely先測D-dimer，D-dimer>500的人才做CTA去診斷，反之則排除PE的診斷。在3306個受試者當中，有97.9%的病人用這樣的model可以正確的被診斷。

總而言之，當你真的懷疑他可能有PE，卻又找不出證據的時候，除了直接切CT以外，你還有其他的選擇......最後送上這個病人的CXR，其實可以看得到lesion呢!